Medicamenteuze behandeling ADHD

De belangrijkste groep psychofarmaca zijn de stimulantia, bij kinderen, maar ook bij volwassenen met ADHD te beschouwen als eerste keuze preparaten. Ze hebben een gunstige invloed op zowel cognitieve, motorische en sociale aspecten.

Het belangrijkste middel is methylfenidaat of Ritalin. Minder bekend en minder goed leverbaar is dexamfetamine. 

 

Ritalin:

Werking: Het middel heeft een stimulerende werking op het centrale zenuwstelsel. Men zou kunnen zeggen dat dit middel werkt als een rembekrachtiger, het heeft vooral invloed in versterkende zin op de remmende neuronen van het zenuwstelsel. De maximale concentratie wordt na 2 uur bereikt. Tegelijkertijd wordt het middel snel afgebroken, zodat na twee uur reeds de helft is omgezet. De werkingsduur is 3 –5 uur. Het preparaat valt onder de bepalingen van de Opiumwet, omdat het verwant is aam de amfetaminen.

Het middel heeft een gunstig effect op de volgende zaken: aandacht, impulscontrole, fijne motorische coördinatie, reactietijd, waarneming en geheugen, leerprestaties, contact met anderen en vermindering van agressiviteit.

Contra-indicatie: Cardiovasculaire aandoeningen, hypertensie, overgevoeligheid voor sympathicomimetica. Voorzichtigheid bij hyperthyreoïdie, epilepsie, angst-, spannings- en opwindingstoestanden, agitatie, depressies, tics, voorkomen van Gilles de la Tourette in de familie en kinderen jonger dan 5 jaar. Ervaren voorschrijvers behandelen in de praktijk ook kinderen van 3 - 5 jaar. Geadviseerd wordt om pols, bloeddruk en lengtegroei in de gaten te houden, bijvoorbeeld door een halfjaarlijkse controle. Bij volwassenen zijn zwangerschap, lactatie contra-indicaties. Verder zijn agressie of suïcideneiging in de anamnese (relatieve) contra-indicaties.

Bijwerkingen: De meest voorkomende bijwerkingen zijn de neiging tot afvallen door een vermindering van het hongergevoel en inslaapproblemen, het laatste vooral als te kort voor het slapen gaan het middel wordt genomen. Nervositeit en stemmingsproblemen worden wel gezien in het begin van de behandeling. Minder vaak worden huidreacties, misselijkheid, duizeligheid, hoofdpijn gemeld. Zelden wordt bloeddrukverhoging gevonden. Tics en maniërisme kunnen voorkomen. Men lette op een eventuele negatieve invloed op de groei bij kinderen en jongeren. Niet werd aangetoond dat er een verslavingsneiging optreed bij het gebruik van methylfenidaat.

 

Dexamfetamine:

Dit middel heeft als voordeel dat het langer werkzaam is. Het middel moet op verzoek van de arts door de apotheek bereid worden. Het kan voorkomen dat methylfenidaat onvoldoende werkt, terwijl dexamfetamine dit wel doet.  De dosering ligt op de helft van de dosering bij Ritalin.

In de richtlijn ADHD bij kinderen van de NVvP (1999) worden nadere aanwijzingen

ten aanzien van stimulantia gegeven: Intelligentieniveau: Kinderen met een IQ lager

 dan 45 hebben weinig baat bij stimulantia. De gevoeligheid voor deze medicatie lijkt

 desalniettemin groter, zodat men met een lagere dosis zou kunnen volstaan. Er is

 klinische ervaring met antipsychotica. Angst en depressie vormen geen absolute

contra-indicatie, maar klinische ervaring laat minder kans zien op een goede respons,

naast een grotere kans op bijwerkingen. Bij dysforie wordt de dosis verminderd. (Uitwijken naar Desipramine of Clonidine). Tics: Bij kinderen met het syndroom van Gilles de la Tourette of andere chronische tics is een lagere dosering aan te bevelen. (Uitwijken naar Desipramine of Clonidine). Autistische of daaraan verwante stoornissen: Voorzichtigheid is geboden. Eventueel uitwijken naar Desipramine, Clonidine of een antipsychoticum.

 

Een tweede groep psychofarmaca betreft de tricyclische antidepressiva. Ze mogen als een alternatief gebruikt worden indien stimulantia niet voldoen. Het voordeel is een lagere werkingsduur, waardoor het innemen onder schooltijd niet nodig is. Het effect op de cognitieve symptomen zou minder zijn dan bij gebruik van de stimulantia. Nadelig zijn cardiovasculaire problemen, hinderlijke sedatie en andere bijwerkingen. Vooral ingeval van begeleidende angst, depressie of tics kunnen tricyclische antidepressiva overwogen worden. De voorkeur gaat uit naar desipramine. De effectiviteit bij volwassen met ADHD is nog onvoldoende onderzocht.

 

Desipramine (Pertofran):

Werking: Het heeft een zwak sederende en anti-depressieve werking. Desipramine is een metaboliet van imipramine. De werking treedt op na 1 tot 2 weken.

Contra-indicatie: Terughoudendheid is geboden bij epilepsie of organische hersenbeschadiging. Dit geld ook voor pylorusstenose, urineretentie, hart en vaatziekten, hyperthyreoïdie en lever- en nierfunctiestoornissen.

Bijwerkingen: De voornaamste bijwerkingen zijn sufheid, angst, droge mond, transpireren, eetlustvermindering, hoofdpijn, buikpijn, maagklachten, duizeligheid, slaapstoornissen en hartritmestoornissen. Ook worden gewichtstoename en allergische huidreacties genoemd.

Omdat de meest ernstige bijwerkingen zich tot twee jaar na aanvang van de medicatie kunnen voordoen wordt geadviseerd om een ECG te maken en na deze een jaar nog eens te herhalen. Geadviseerd wordt om de concentratie in het bloed te bepalen. De dosering mag niet plotseling worden gestaakt.  

 

Clonidine (Dixarit of Catapresan):

Op grond van een aantal onderzoeken en klinische ervaring bestaat de indruk dat clonidine waardevol kan zijn bij de behandeling van kinderen met ADHD. Dit zou met name het geval zijn bij een subgroep van kinderen gekenmerkt door hyperactiviteit, impulsiviteit, uitdagend gedrag en labiliteit. Er treedt vooral een gunstige werking op ten aanzien van de stemming en het activiteitenniveau. Ook de coöperativiteit en de frustratietolerantie zouden verbeteren. Op de aandachtsproblemen heeft het middel minder of geen werking. Wel zou clonidine eventuele gedragsproblemen gunstig beïnvloeden bij kinderen die niet goed reageren op stimulantia. Bij begeleidende depressies wordt het middel ontraden. Mogelijk is er enig anxiolytisch effect. Het klinisch effect is doorgaans pas na een maand te verwachten. Het maximale effect kan pas na enige maanden optreden. Indien men het middel staakt, dient men het geleidelijk af te bouwen. Met middel wordt ook gebruikt tegen migraine en tegen hoge bloeddruk.

Bij volwassenen met ADHD is er ten aanzien van dit middel nog weinig bekend.

Contra-indicatie: Sinusbradycardie en eventueel nierinsufficiëntie. 

Bijwerkingen: Sedatie en depressie komen het meest voor. Verder worden hoofdpijn, obstipatie en doorslaapstoornissen als bijwerking gemeld. Minder vaak tot zelden: droge mond, moeheid, misselijkheid, ejaculatiestoornissen, anorgasmie.  Het middel wordt bij volwassenen wel als antihypertensivum en antimigraine middel gebruikt maar niet tegen ADHD.

 

Kooij e.a. (1999) beschrijven een kleine open studie met clonidine gedaan bij 34 volwassenen met ADHD in het PC Joris. 47% reageerde (aanvankelijk) goed, maar door bijwerkingen of later optredende tolerantie staakten bijna alle patiënten de medicatie. Belangrijke bijwerkingen waren sedatie, orthostatische hypotensie en droge mond.